第114回 看護師国家試験 午前 問101 解説
📝 問題
次の文を読み100〜102の問いに答えよ。 Aさん（87歳、女性）は1人で暮らしている。難聴のため補聴器を使用している。自宅で転倒して痛みで起き上がれなくなり、救急搬送され入院した。搬送先の病院で右大腿骨頸部骨折と診断され、全身麻酔下で人工骨頭置換術を受けた。術後は前腕部に点滴静脈内注射と右大腿の創部に吸引式ドレーンが一本挿入されている。手術直後の検査所見：赤血球410万/μL、白血球7800/μL、Hb12.0g/dL、総蛋白6.5g/dL、アルブミン4.0g/dL、尿素窒素20mg/dL、Na145mEq/L、K3.8mEq/L。術後のドレーン出血量は少量である。創部痛に対して非ステロイド性抗炎症薬の坐薬と内服が処方され、手術当日の21時に坐薬を使用した。 術後1日。午前中に看護師がAさんのバイタルサインを測定しているときは眠っていた。昼食後に看護師が訪室すると、Aさんは多弁で、落ち着かない様子がみられた。 看護師のAさんへの対応で適切なのはどれか。2つ選べ。
✅ 正解
3・5
💡 解説
✅ 術後せん妄への対応として、誘因である**膀胱留置カテーテルを抜去**し、補聴器の装着を確認する。
午前中は眠り、昼食後は多弁で落ち着かない——この日内変動を伴う意識と注意の変化は術後せん妄の典型。87歳、全身麻酔、骨折と手術、慣れない環境、痛み、体に入った管と、きっかけがそろっている。
せん妄への対応の基本は、薬で抑えることではなくきっかけを1つずつ取り除くこと。
この場面で取り除けるのは、体に入っている管と、聞こえにくさの2つである。
- 1
医師に抗不安薬の処方を依頼する。不正解
ベンゾジアゼピン系の抗不安薬は、高齢者ではせん妄をかえって強める。転倒や効きすぎも招く。まず薬に頼らない対応から始める。
- 2
ベッド上で安静に過ごしてもらう。不正解
動かないことはせん妄を悪化させ、廃用症候群・肺炎・血栓も招く。人工骨頭置換術後は早期離床が原則で、日中に起きて動くことが昼夜のリズムを整える。
- 3
膀胱留置カテーテルを抜去する。正解
正しい。カテーテルは不快感・行動の制限・尿路感染のもとになる。夜間の流出も良好で、早く抜いてよい時期。
- 4
ベッド周囲をカーテンで囲む。不正解
カーテンで囲むと、時計・カレンダー・窓の光・人の気配といった手がかりが失われ、かえって混乱が強まる。転倒などの異変の発見も遅れる。
- 5
補聴器の装着を確認する。正解
正しい。補聴器を着けて会話が届く状態にすることが、見当識を保つ最も基本的な環境調整になる。
📚 国試でよく狙われるところ
せん妄は3つの因子に分けると、看護がどこに手を出せるかが見えてくる。
- せん妄の3つの特徴＝急に始まる・良くなったり悪くなったりする・注意が保てない。ゆっくり始まって続く認知症との見分けどころ。
- 多弁や興奮の目立つタイプだけでなく、うとうとして何もしないタイプも多く、見逃されやすい。
- 薬に頼らない対応＝眼鏡・補聴器を着ける、日中は起きて動く、日付と場所を声に出して伝える、日中は明るく夜は静かに、不要な管を早く抜く、痛みを抑える。
- 薬が必要なときは抗精神病薬を使い、ベンゾジアゼピン系は原則避ける。
| 分類 | 内容 | 例 |
|---|---|---|
| 準備因子 | もともとの状態（変えられない背景） | 高齢、認知症、脳血管障害の既往、視覚・聴覚の障害 |
| 直接因子 | せん妄を起こす原因そのもの（治療が必要） | 手術の侵襲、感染、脱水・電解質の異常、低酸素、薬 |
| 誘発因子 | 環境や体の要因（看護が最も手を出せる） | 痛み、不眠、身体拘束、留置カテーテルや点滴、感覚の遮断、環境の変化 |
出典：「第114回看護師国家試験の問題および正答について」（厚生労働省）を加工して作成 → 出典について