第112回 看護師国家試験 午前 問103 解説
📝 問題
次の文を読み103〜105の問いに答えよ。 Aちゃん（2歳、男児）は両親、兄（5歳）の4人家族である。3日前から発熱が続くため、母親と一緒に外来を受診した。診察の結果、川崎病と診断され、個室に入院となり左手背に点滴静脈内留置針が挿入された。入院中は母親が希望し、Aちゃんに付き添っている。Aちゃんにγ-グロブリン療法とアスピリンの内服が開始されることになった。看護師がγ-グロブリン療法の開始のために訪室すると、Aちゃんは不機嫌にぐずって泣いている。 γ-グロブリン療法の開始に伴う看護師の対応で適切なのはどれか。2つ選べ。
✅ 正解
4・5
💡 解説
✅ 川崎病のγ-グロブリン療法では、心電図モニターの装着を確認することと、留置針の刺入部を観察することが適切である。
川崎病は全身の血管炎で、冠動脈瘤などの心合併症を起こしうる。γ-グロブリン療法では大量の製剤を半日から1日かけて点滴するため、循環への負担や心筋炎による不整脈に備え、心電図モニターで心拍数とリズムを監視する。装着されているかを確認しておくことが必要になる。 留置針の刺入部の観察も欠かせない。2歳児は痛みをうまく訴えられず体動も多いため、血管外漏出や腫れ・発赤を早く見つける。
γ-グロブリン療法中は発熱・悪寒・発疹・血圧変動などの急性反応が起こりうるので、投与中は病室で経過をみる。Aちゃんと売店に行けると母親に伝えるのは誤りである。 抑制帯は子どもの動きを制限する行為で、ほかに方法がないときの最終手段にあたる。母親が付き添っているので、まず遊びや声かけ、包帯やシーネによる固定の工夫で対応する。 川崎病の急性期は発熱が続いて脱水になりやすい。心負荷を理由に経口の水分摂取を一律に制限するのは適切でない。
国試の川崎病では、γ-グロブリン療法＋アスピリンという治療の柱、冠動脈病変への警戒、点滴の管理が問われる。
冠動脈瘤とは
心臓を養う冠動脈の壁が弱くなり、こぶのようにふくらんだ状態。川崎病で最も警戒する合併症で、血栓や心筋梗塞の原因になる。
血管外漏出とは
点滴の薬液が血管の外にもれ、周りの組織に広がってしまうこと。刺入部の腫れ・発赤・痛みで気づく。
- 1
γ-グロブリン製剤の投与中もAちゃんと売店に行けると母親に伝える。不正解
投与中は発熱・悪寒・発疹などの急性反応の観察が必要で、病室を離れられない。売店に行けると伝えるのは誤りである。
- 2
留置針の自己抜去防止のために右肘関節に抑制帯を使用する。不正解
抑制帯は子どもの動きを制限するため、ほかに方法がないときの最終手段である。付き添いや遊び、固定の工夫を先に試みる。
- 3
心負荷の軽減のためにAちゃんの経口水分摂取を制限する。不正解
急性期でも脱水は避けるべきで、経口水分摂取を一律に制限するのは不適切である。
- 4
心電図モニターの装着を確認する。正解
川崎病では心合併症のリスクに備え心電図モニターを装着し確認しておくことが適切で正しい。
- 5
留置針の刺入部を観察する。正解
大量の免疫グロブリン製剤の点滴では血管外漏出や炎症の早期発見のため刺入部の観察が適切で正しい。
📚 ここも一緒におさえておこう
川崎病は乳幼児に多い全身の血管炎で、最大の問題は冠動脈瘤の形成である。診断は主要症状6つのうち5つ以上（4つでも冠動脈病変があれば該当）で行う。
- 治療の中心はγ-グロブリン療法（免疫グロブリン大量静注療法）とアスピリン。冠動脈病変を防ぐには発症10日以内に治療を始めるのが望ましい
- γ-グロブリン療法中は発熱・悪寒・発疹・血圧変動などの急性反応と、点滴刺入部の血管外漏出に注意する
- 心合併症の監視のため心電図モニターを装着し、心臓超音波検査で冠動脈を評価する
- 生ワクチン（麻疹・風疹・水痘など）の接種は6か月以上あけてから行う
| 症状 | 内容 |
|---|---|
| 発熱 | 2019年の改訂で「5日以上」という日数の規定はなくなった |
| 両側眼球結膜の充血 | 眼脂を伴わない |
| 口唇・口腔所見 | 口唇の紅潮・亀裂、いちご舌、口腔咽頭粘膜のびまん性発赤 |
| 発疹 | 不定形発疹。BCG接種部位の発赤も特徴的 |
| 四肢末端の変化 | 急性期は手足の硬性浮腫と掌蹠の紅斑、回復期は指先からの膜様落屑 |
| 頸部リンパ節腫脹 | 非化膿性で、通常は片側性 |
参考: 医療情報科学研究所編『病気がみえる 小児科／循環器』関連資料／川崎病診療ガイドライン（免疫グロブリン療法）
出典：「第112回看護師国家試験の問題および正答について」（厚生労働省）を加工して作成 → 出典について