第106回 看護師国家試験 午前 問116 解説
📝 問題
次の文を読み115〜117の問いに答えよ。Aさん（70歳、男性）。妻（74歳）と2人で暮らしている。Aさんがトイレに入ったまま戻ってこないので妻が見に行くと、トイレで倒れていた。妻が発見直後に救急車を要請した。救急隊からの情報ではジャパン・コーマ・スケール〈JCS〉Ⅱ-20で右片麻痺があり、バイタルサインは、体温36.5℃、呼吸数16/分、脈拍108/分、血圧200/120mmHg、経皮的動脈血酸素飽和度〈SpO2〉96%であった。頭部CTの結果、高血圧性脳出血と診断され、集中治療室に入室した。入室時にはジャパン・コーマ・スケール〈JCS〉Ⅱ-30。体温37.0℃、呼吸数16/分、脈拍82/分、血圧154/110mmHg。入室から8時間後、体温37.2℃、呼吸数18/分、脈拍50/分、血圧208/106mmHg、経皮的動脈血酸素飽和度〈SpO2〉97%になり、呼びかけと痛み刺激に開眼しなくなった。 このときのAさんの状態はどれか。
✅ 正解
2
💡 解説
✅ Aさんに起きているのは、頭蓋内圧（脳圧）が高まったことによる症状である。
高血圧性脳出血で集中治療室に入り、8時間のあいだに値が大きく動いている。 血圧は154/110mmHgから208/106mmHgへ上がり、脈拍は82/分から50/分へ下がり、呼びかけにも痛み刺激にも開眼しなくなった。
血圧の上昇と脈拍の低下がそろって現れるのはCushing（クッシング）現象で、頭蓋内の圧が高まったときに起こる。 圧に押し負けずに脳へ血液を送ろうとして血圧が上がり、その反応として脈が遅くなる。 そこへ意識レベルの低下が加わっており、頭蓋内圧亢進が進んでいる状態である。
残る3つは、この経過と合わない。 SpO2は97%で酸素は足りており、低酸素で脳が傷んだ状態ではない。 髄膜刺激症状は項部硬直などとして現れるもので、事例にその所見はない。 正常圧水頭症は数か月かけてゆっくり進むもので、8時間での急変とは異なる。
Cushing現象とは
頭蓋内の圧が高まったときに現れる、血圧の上昇と脈拍の低下の組み合わせ。脳に血液を送ろうとして起こる。
- 1
低酸素脳症不正解
SpO2は97%で酸素化は保たれており、低酸素が原因で脳が傷んだ状態ではない。
- 2
脳圧亢進症状正解
血圧の上昇と脈拍の低下がそろうCushing現象に意識レベルの低下が加わっており、頭蓋内圧が高まっている。ただちに医師へ報告する。
- 3
髄膜刺激症状不正解
髄膜刺激症状は項部硬直やKernig（ケルニッヒ）徴候として現れ、くも膜下出血や髄膜炎でみられる。事例にその所見はない。
- 4
正常圧水頭症不正解
正常圧水頭症は歩行障害・認知機能の低下・尿失禁が数か月かけて現れるもので、髄液の圧は正常である。
📚 国試でよく狙われるところ
頭蓋内圧亢進は、症状のセットと、圧を上げない看護の両方が問われる。「頭痛・嘔吐・うっ血乳頭」の3つを口に出して覚えよう。
- 三徴＝頭痛・噴出性の嘔吐・うっ血乳頭。朝に強い頭痛が出るのが特徴である
- 意識レベルの低下に瞳孔の左右差が加われば、脳ヘルニアが迫っているしるしとしてただちに報告する
- ベッドの頭側を15〜30度挙上し、頸部をねじらない。咳・いきみ・吸引は圧を上げるので短く行う
参考: 医療情報科学研究所編『病気がみえる vol.7 脳・神経』／医学書院『系統看護学講座 成人看護学 脳・神経』
出典：「第106回看護師国家試験の問題および正答について」（厚生労働省）を加工して作成 → 出典について