第114回 看護師国家試験 午後 問94 解説
📝 問題
次の文を読み94〜96の問いに答えよ。 Aさん（55歳、男性、会社員）。激しい胸痛で救急搬送され、心筋梗塞と診断された。冠動脈バイパス術〈CABG〉を受け、ICUに入室した。手術中の輸液量2,700mL、輸血量400mL、出血量280mL、尿量200mLであった。手術から6時間が経過し、人工呼吸器が装着され、心囊ドレーンと、胸腔ドレーンが留置中である。身体所見：体温37.1℃、脈拍63/分、血圧126/62mmHg、末梢冷感はなし。肺野全体に湿性ラ音を聴取、漿液性の気道分泌物を認める。検査所見：吸入酸素濃度40%、動脈血酸素分圧〈PaO2〉95Torr、動脈血炭酸ガス分圧〈PaCO2〉36Torr、中心静脈圧12cmH2O、心エコー検査では左室駆出率〈LVEF〉45%、心囊液の貯留なし。胸部エックス線写真では両肺野の広範に透過性の低下を認める。 Aさんに起こっている可能性が高い合併症はどれか。
✅ 正解
3
💡 解説
✅ 輸液が過剰になったことで、肺水腫が起きている。
まず術中の水分の出入りを計算する。
入った量＝輸液2,700mL＋輸血400mL＝3,100mL 出た量＝出血280mL＋尿200mL＝480mL 差し引き＝＋2,620mL
体に約2.6Lの水分が余っている状態である。そこに中心静脈圧12cmH₂O（基準5〜10cmH₂O）の上昇、両肺の湿性ラ音、漿液性の気道分泌物、胸部エックス線での両肺野に広がる透過性低下が重なる。血管内にあふれた水分が肺の間質や肺胞にしみ出した肺水腫の像である。
| 区分 | 内訳 | 量 |
|---|---|---|
| in | 輸液 | 2,700mL |
| in | 輸血 | 400mL |
| out | 出血 | 280mL |
| out | 尿 | 200mL |
| 差引 | in 3,100mL − out 480mL | ＋2,620mL |
- 1
低心拍出量症候群〈LOS〉〈low output syndrome〉不正解
低心拍出量症候群では、血圧低下、末梢冷感やチアノーゼ、尿量減少がそろう。Aさんは血圧126/62mmHgが保たれ末梢冷感もなく、所見が合わない。
- 2
心タンポナーデ〈cardiac tamponade〉不正解
心タンポナーデは心囊にたまった血液が心臓を圧迫して起こるが、心エコーで心囊液の貯留がないと確認されている。血圧低下・頸静脈怒張・心音減弱もみられない。
- 3
肺水腫〈pulmonary edema〉正解
水分過剰、中心静脈圧の上昇、両肺の湿性ラ音、漿液性の分泌物、両肺野に広がる透過性低下——この組み合わせは肺水腫の典型である。左室駆出率45%と心機能が落ちていることも増悪の要因になる。
- 4
無気肺〈atelectasis〉不正解
無気肺なら透過性の低下は片側や一部分にとどまり、その部位の呼吸音が弱くなって縦隔が患側へ寄る。両肺野に広く及ぶ所見は無気肺では説明できない。
📚 混同しやすいので注意
心臓の手術後は、循環と呼吸のどちらが崩れているのかを、所見の組み合わせで見分ける。
- 中心静脈圧の基準値は5〜10cmH₂Oで、右心系にかかる負担を反映する
- 左室駆出率の基準値は55%以上。45%は軽度の収縮能低下にあたる
| 合併症 | 血圧 | 中心静脈圧 | 特徴的所見 |
|---|---|---|---|
| 低心拍出量症候群 | 低下 | 上昇または正常 | 末梢冷感、尿量減少、代謝性アシドーシス |
| 心タンポナーデ | 低下 | 著明に上昇 | 心音減弱、頸静脈怒張、ドレーン排液の急な減少 |
| 肺水腫 | 保たれる | 上昇 | 両側の湿性ラ音、泡沫状・漿液性分泌物、両肺野の透過性低下 |
| 無気肺 | 保たれる | 正常 | 片側性の呼吸音減弱、区域性の透過性低下、縦隔の患側偏位 |
| 術後出血 | 低下 | 低下 | ドレーン排液の増加、ヘモグロビン値の低下 |
参考: 急性・慢性心不全診療ガイドライン（日本循環器学会）
出典：「第114回看護師国家試験の問題および正答について」（厚生労働省）を加工して作成 → 出典について