第112回 看護師国家試験 午前 問94 解説
📝 問題
次の文を読み94〜96の問いに答えよ。 Aさん（28歳、女性、美容師）はゴルフが趣味である。同居しているパートナーと1週前にゴルフに行った後から、顔面の紅斑、微熱、全身倦怠感および手指の関節痛が現れた。病院を受診したところ、全身性エリテマトーデス〈SLE〉と診断され入院した。Aさんは看護師に「これまで病気をしたことがなかったので、驚いています」と話した。 バイタルサイン：体温37.4℃、呼吸数18/分、脈拍64/分、整、血圧110/60 mmHg。 血液所見：赤血球260万/μL、Hb 9.0 g/dL、白血球7,600/μL、血小板18万/μL、尿素窒素16 mg/dL、クレアチニン0.8 mg/dL、CRP 0.7 mg/dL、直接Coombs〈クームス〉試験陽性。 尿所見：尿蛋白（−）、尿潜血（−）。 神経学的検査：異常所見なし。 12誘導心電図：異常所見なし。 胸部エックス線写真：異常所見なし。 Aさんに生じている可能性が高いのはどれか。
✅ 正解
2
💡 解説
✅ 直接Coombs試験陽性と貧血（Hb9.0g/dL）から、Aさんには溶血性貧血が生じている可能性が高い。
全身性エリテマトーデス〈SLE〉は多臓器を侵す自己免疫疾患で、血液学的異常として自己免疫性溶血性貧血・白血球減少・血小板減少が生じうる。本例では赤血球260万/μL、Hb9.0g/dLと貧血を認め、かつ直接Coombs〈クームス〉試験が陽性である。 直接Coombs試験陽性は赤血球に自己抗体が結合していることを示し、抗体による赤血球破壊、すなわち自己免疫性溶血性貧血が強く疑われる。
残る3つは、それぞれを裏づける検査がいずれも正常である。ループス腎炎なら尿所見と腎機能、中枢神経ループスなら神経学的検査、心膜炎なら心電図と胸部エックス線写真——臓器ごとに確かめる検査を決めておけば、異常があるのは血液の値だけだと分かる。
国試のSLEでは、顔面紅斑（蝶形紅斑）・日光過敏（ゴルフ後の発症は紫外線が誘因）・関節痛といった典型症状に加え、検査データから合併している臓器病変を読み取らせる出題が多い。Coombs試験＝溶血の指標という基本を押さえておく。
直接Coombs試験とは
赤血球の表面に自己抗体がくっついていないかを直接調べる検査。陽性なら抗体による赤血球の破壊、つまり溶血を疑う。
蝶形紅斑とは
両方の頬から鼻すじにかけて広がる、蝶が羽を広げたような形の赤み。SLEに特徴的な皮膚症状。
- 1
心膜炎不正解
12誘導心電図・胸部エックス線写真とも異常なしで、心膜炎を示す所見は認められない。
- 2
溶血性貧血正解
貧血に加え直接Coombs試験陽性は赤血球への自己抗体結合を示し、自己免疫性溶血性貧血が強く示唆されるため正しい。
- 3
ループス腎炎不正解
尿蛋白・尿潜血ともに陰性でクレアチニンも正常範囲であり、ループス腎炎を示す所見はない。
- 4
中枢神経ループス不正解
神経学的検査に異常所見がなく、中枢神経ループスを示唆する根拠は乏しい。
📚 ここも一緒におさえておこう
SLEは若年女性に好発する全身性の自己免疫疾患で、抗核抗体が高率に陽性となる。 血液学的異常（溶血性貧血・白血球減少・リンパ球減少・血小板減少）も分類基準に含まれる。
- 自己抗体では抗核抗体がスクリーニング、抗dsDNA抗体と抗Sm抗体がSLEに特異的
- 疾患活動性の指標は抗dsDNA抗体価の上昇と血清補体（C3・C4・CH50）の低下
- 治療の中心は副腎皮質ステロイドで、重症例では免疫抑制薬や生物学的製剤を併用する
| 臓器 | 病変 | 代表的な所見 |
|---|---|---|
| 皮膚・粘膜 | 蝶形紅斑、円板状皮疹、日光過敏、口腔内潰瘍、脱毛 | 紫外線曝露で増悪する |
| 関節 | 非破壊性の多関節炎 | 関節痛、朝のこわばり |
| 腎臓 | ループス腎炎 | 蛋白尿、血尿、細胞性円柱、腎機能低下 |
| 血液 | 溶血性貧血、白血球・リンパ球減少、血小板減少 | 直接Coombs試験陽性、汎血球減少 |
| 中枢神経 | 中枢神経ループス | けいれん、精神症状、頭痛、意識障害 |
| 漿膜 | 胸膜炎、心膜炎 | 胸痛、胸水・心嚢液の貯留 |
参考: 医療情報科学研究所編『病気がみえる 免疫・膠原病・感染症』／厚生労働省 全身性エリテマトーデス（指定難病）
出典：「第112回看護師国家試験の問題および正答について」（厚生労働省）を加工して作成 → 出典について