第112回 看護師国家試験 午前 問105 解説
📝 問題
次の文を読み103〜105の問いに答えよ。 Aちゃん（2歳、男児）は両親、兄（5歳）の4人家族である。3日前から発熱が続くため、母親も外来を受診した。診察の結果、川崎病と診断され、個室に入院となり昼すぎに点滴静脈内注射が挿入された。入院中は母親が付き添う。Aちゃんにγ-グロブリン療法とアスピリンの内服が開始されることになった。看護師がγ-グロブリン療法の開始のためAちゃんの病室を訪室すると、Aちゃんは不機嫌にぐずって泣いている。 入院4日、Aちゃんは解熱し活気が出てきた。翌日、看護師がAちゃんを観察すると、手指の先端から皮膚が膜のように薄くむけていた。 この所見に対する看護師のアセスメントで適切なのはどれか。
✅ 正解
3
💡 解説
✅ 指先から皮膚が膜のようにむける膜様落屑は、川崎病の亜急性期（回復期前半）にみられる特徴的な所見である。
川崎病では急性期に手足の硬性浮腫や掌蹠の紅斑がみられ、解熱後の亜急性期（回復期前半・第10〜24病日）になると、指先や爪の周囲から皮膚が膜のように薄くむける膜様落屑（まくようらくせつ）が現れる。 Aちゃんは入院4日で解熱して活気が出ており、その翌日に手指の先端から膜様の皮膚剝離を認めている。急性期を越えて回復へ向かう時期の、正常な経過である。
紛らわしい3つとは「いつ・どこに出たか」で切り分ける。薬の副作用なら投与中に全身へ、脱水なら皮膚をつまんだときの戻り、膜様落屑は解熱後に指先から始まる。
国試の川崎病では、主要症状に加えて解熱後の膜様落屑が特徴として頻出する。時期（急性期／亜急性期）と所見を結びつけて覚えておく。
硬性浮腫とは
手足がパンパンに硬く腫れ、指で押してもへこみが残りにくいむくみ。川崎病の急性期に特徴的で、回復期の膜様落屑と対になる所見。
- 1
γ-グロブリン療法の副作用（有害事象）である。不正解
γ-グロブリン療法の副作用は発熱・発疹・アレルギー反応などが主で、膜様落屑を副作用と捉えるのは誤りである。
- 2
皮膚のツルゴールが低下している。不正解
ツルゴール低下は脱水の指標であり、指先が膜のようにむける膜様落屑とは別の所見である。
- 3
川崎病の回復期の症状である。正解
指先からの膜様落屑は解熱後の亜急性期（回復期前半）に特徴的な所見であり、正しいアセスメントである。
- 4
皮膚科の受診が必要である。不正解
膜様落屑は川崎病の自然経過に伴う所見で治療を要さず、皮膚科受診が必要というのは不適切である。
📚 ここも一緒におさえておこう
解熱しても川崎病の管理は終わらない。回復期は血小板の増加と冠動脈病変に注意する時期である。
- 回復期は血小板が著しく増えて血栓ができやすくなるため、抗血小板量のアスピリンを続ける
- 膜様落屑は正常な経過であることを保護者に説明し、無理に剝がさないよう伝える
- 退院後も心臓超音波検査による定期的なフォローアップが必要であることを説明する
- アスピリンの内服中に水痘やインフルエンザにかかるとライ症候群のおそれがあるため、発熱時は自己判断で解熱薬を使わず受診するよう伝える
| 病期 | 時期の目安 | 主な所見 |
|---|---|---|
| 急性期 | 第1〜9病日 | 発熱、眼球結膜充血、いちご舌、発疹、手足の硬性浮腫、頸部リンパ節腫脹 |
| 亜急性期（回復期前半） | 第10〜24病日 | 解熱、指先からの膜様落屑、血小板の著明な増加。冠動脈瘤が明らかになりやすい時期 |
| 回復期 | 第25病日以降 | 症状は消退。冠動脈病変の有無を心臓超音波検査で追跡 |
参考: 医療情報科学研究所編『病気がみえる 小児科』関連資料／川崎病の診断基準・臨床経過（膜様落屑）
出典：「第112回看護師国家試験の問題および正答について」（厚生労働省）を加工して作成 → 出典について