第109回 看護師国家試験 午後 問94 解説
📝 問題
次の文を読み94〜96の問いに答えよ。 A さん（56歳、女性、会社員）は、夕食の1時間後から腹痛・嘔吐が出現し救急外来を受診した。2か月前から自然に消失する右季肋部痛を繰り返していた。身体所見：身長155 cm、体重82 kg。体温38.2 ℃、呼吸数16/分、脈拍110/分、血圧126/70 mmHg。眼球結膜に黄染あり。右季肋部に圧痛あり。意識清明。検査所見：白血球14,960/μL、Hb 12.8 g/dL。総ビリルビン8.7 mg/dL、直接ビリルビン7.2 mg/dL、アミラーゼ121 IU/L、リパーゼ45 IU/L、尿素窒素18.9 mg/dL、血清クレアチニン0.98 mg/dL。CRP 9.2 mg/dL。腹部超音波検査所見：胆囊壁の肥厚、胆囊の腫大、総胆管の拡張、総胆管結石を認めた。 A さんの病態で正しいのはどれか。
✅ 正解
3
💡 解説
✅ 総胆管結石により胆汁の流出が妨げられて生じた閉塞性黄疸である。
総胆管結石が総胆管をふさぐと、胆汁が腸へ流れられずに血液中へ逆流し、直接ビリルビン（抱合型）が上がる。 Aさんは総ビリルビン8.7 mg/dLのうち直接ビリルビンが7.2 mg/dLと直接優位で、超音波でも総胆管の拡張と結石を認める。 眼球結膜の黄染とあわせて、閉塞性黄疸と判断できる。 発熱・右季肋部痛・黄疸がそろうCharcot（シャルコー）三徴から、急性胆管炎の合併も疑う。 アミラーゼ・リパーゼはほぼ正常で、膵炎は考えにくい。
クレアチニンと尿素窒素は正常で、腎不全は当てはまらない。 溶血性貧血なら間接ビリルビンが優位になるため、直接優位のAさんとは合わない。 黄疸・胆道の拡張・結石がそろっており、急性胃炎では説明がつかない。
直接ビリルビンとは
肝臓で処理されて水に溶けるようになったビリルビン。胆汁の出口がふさがると血液中にあふれ、この値が高くなる。
- 1
急性胃炎不正解
黄疸・胆道拡張・結石があり、単なる急性胃炎では説明できない。
- 2
急性腎不全不正解
クレアチニン0.98・尿素窒素18.9とほぼ正常で腎不全は否定的。
- 3
閉塞性黄疸正解
総胆管結石による閉塞で直接ビリルビン優位の黄疸・胆道拡張を認め、閉塞性黄疸に合致する。
- 4
溶血性貧血不正解
溶血性貧血なら間接ビリルビン優位となる。本例は直接優位で該当しない。
📚 国試でよく狙われるところ
胆道の病気は、症状の組合せに付いた名前で問われる。三徴と五徴の中身を、数と一緒に覚えよう。 急性胆管炎のCharcot（シャルコー）三徴＝発熱（悪寒戦慄）・右季肋部痛・黄疸。 これにショックと意識障害が加わるとReynolds（レイノルズ）五徴で、緊急の胆道ドレナージが必要になる。
| 分類 | 上昇するビリルビン | 代表的な原因 |
|---|---|---|
| 溶血性（肝前性） | 間接（非抱合型）優位 | 溶血性貧血、新生児黄疸 |
| 肝細胞性（肝性） | 直接・間接の両方 | 肝炎、肝硬変 |
| 閉塞性（肝後性・胆汁うっ滞性） | 直接（抱合型）優位 | 総胆管結石、膵頭部癌、胆管癌 |
閉塞性黄疸では便が灰白色になり、尿は濃くなる（ビリルビン尿）。皮膚掻痒感を伴うことが多い。
出典：「第109回看護師国家試験の問題および正答について」（厚生労働省）を加工して作成 → 出典について