第109回 看護師国家試験 午前 問34 解説

✅ インシデントレポートは責任追及のためには使用されない。

インシデントレポートは、医療事故につながりかねない出来事を組織的に収集・分析し、再発防止に役立てるための報告制度である。 報告者を罰したり責任を追及したりする目的では用いず、報告しやすい文化を守ることで安全対策に活かす。

発生後は速やかに（原則当日中に）報告し、実際に患者に害が及ぶ前に発見されたヒヤリ・ハットも報告対象となる。 レポートの主な記述は「何が起きたか」という事実であり、再発防止策の立案は組織的分析の役割である。

国試では「責任追及に使わない」「速やかに報告」「未然に防げた事例も報告」の3点が繰り返し問われる。

• 1

  責任追及のためには使用されない。正解

  個人の責任追及ではなく、事実収集と再発防止のための制度である。

• 2

  インシデントの発生から1か月後に提出する。不正解

  1か月後ではなく、発生後速やかに（原則当日中に）提出する。

• 3

  主な記述内容はインシデントの再発防止策である。不正解

  主な記述は起きた事実であり、再発防止策の立案は組織的分析による。

• 4

  実施前に発見されたインシデントの報告は不要である。不正解

  実施前に発見されたヒヤリ・ハットも重要な報告対象である。