第108回 看護師国家試験 午後 問94 解説
📝 問題
Aさん（58歳、男性、会社員）は、妻（55歳）と2人暮らし。5年前から高血圧症、脂質異常症を指摘され、降圧薬を内服していた。自宅で左半身に脱力感が出現し、救急車で搬送された。救急外来でCT及びMRI検査を行った結果、右中大脳動脈領域に脳梗塞の所見が認められた。入院時は、グラスゴー・コーマ・スケール〈GCS〉E3V4M5、体温36.8 ℃、呼吸数16/分、脈拍66/分（不整）、血圧160/85 mmHg、HbA1c 5.8 %、心電図では、RR間隔は不定で心拍数100/分であった。入院後、血栓溶解療法を受け、2日後からリハビリテーションが開始された。1週後には回復期リハビリテーション病棟へ転棟した。 Aさんの脳梗塞の原因で考えられるのはどれか。2つ選べ。
✅ 正解
3・4
💡 解説
✅ 高血圧症と、心電図でRR間隔不定を示す心房細動の2つが、Aさんの脳梗塞の原因として考えられる。
Aさんには5年来の高血圧症があり、高血圧は動脈硬化を進める脳梗塞の最大の危険因子である。 さらに心電図のRR間隔が不定・心拍数100/分・脈拍不整という所見は心房細動を示す。 心房細動では左房の中で血栓ができ、それが流れて脳の動脈を詰まらせる心原性脳塞栓症を起こす。 中大脳動脈領域の広い梗塞は、この心原性脳塞栓の典型像である。
他の3つは、Aさんの脳梗塞の原因にはあたらない。 HbA1c 5.8%は、糖尿病型とされる6.5%以上には届かない。 胃潰瘍は脳の血管とは関わりがない。 心房粗動なら心室の拍動は比較的そろうため、RR間隔が不定の本例とは合わない。
- 1
糖尿病不正解
HbA1c 5.8%は糖尿病型とされる6.5%以上に届かず、糖尿病は本例の脳梗塞の原因とはいえない。
- 2
胃潰瘍不正解
胃潰瘍は胃の粘膜がえぐれる病変で、脳血管の閉塞とは機序が異なる。
- 3
高血圧症正解
5年来の高血圧症は動脈硬化を進める脳梗塞の主要危険因子であり、原因として考えられる。
- 4
心房細動正解
心電図のRR間隔不定・脈拍不整は心房細動を示し、心内血栓による心原性脳塞栓の原因となる。
- 5
心房粗動不正解
心房粗動はのこぎり歯状のF波と比較的規則的な心室応答が特徴で、RR間隔不定の本例は心房細動と判断される。
📚 混同しやすいので注意
脳梗塞は3つの病型で原因も治療も異なる。 心電図所見と発症様式から病型を推定する。
- 心房細動の心電図＝P波が消失しRR間隔が不定
- 発症4.5時間以内なら経静脈的血栓溶解療法（rt-PA）の適応を検討する
- 心原性脳塞栓症の再発予防には抗凝固薬（ワルファリンやDOAC〈直接経口抗凝固薬〉）を用いる
| 病型 | 機序 | 危険因子・特徴 |
|---|---|---|
| アテローム血栓性脳梗塞 | 主幹動脈の動脈硬化・狭窄 | 高血圧、脂質異常症、糖尿病。安静時に進行性の発症が多い |
| 心原性脳塞栓症 | 心内血栓が遊離して脳動脈を閉塞 | 心房細動が最多の原因。日中の活動時に突発、梗塞は広範 |
| ラクナ梗塞 | 穿通枝の細動脈硬化 | 高血圧が最大の危険因子。小梗塞で症状は比較的軽い |
参考: 日本脳卒中学会「脳卒中治療ガイドライン」
出典：「第108回看護師国家試験の問題および正答について」（厚生労働省）を加工して作成 → 出典について