第108回 看護師国家試験 午後 問91 解説
📝 問題
Aさん（52歳、男性）は、5年前にC型肝炎、肝硬変と診断され、1回の入院歴がある。退院後、医療機関への受診を中断し3年が経過している。毎日、ウイスキーを約300 mL飲んでいる。夕食の2時間後に約1,100 mLの吐血があり、緊急入院となった。 身体所見：体温35.4 ℃、呼吸数26/分、脈拍122/分、血圧86/42 mmHg、顔面は蒼白、冷汗を認める。意識は清明だが不安げな表情をしている。 検査所見：赤血球278万/μL、Hb 8.4 g/dL、総ビリルビン4.1 mg/dL、アンモニア188 μg/dL、K 3.9 mEq/L、血糖102 mg/dL。 入院時のAさんの状態として考えられるのはどれか。
✅ 正解
2
💡 解説
✅ 肝硬変を背景にした約1,100 mLの大量吐血・出血性ショック徴候から、食道静脈瘤破裂が最も考えられる。
C型肝炎から肝硬変に進むと門脈圧亢進が起こり、行き場を失った血液が側副血行路をつくって食道静脈瘤ができる。 これが破裂すると大量に吐血する。 Aさんは約1,100 mLの吐血に加え、脈拍122/分・血圧86/42 mmHg・顔面蒼白・冷汗という出血性ショックの徴候をそろえている。 貧血や総ビリルビン・アンモニアの高値も肝機能の低下と合致し、毎日の飲酒が静脈瘤破裂の危険を高めていた。 アンモニア高値は肝性脳症の指標でもあるが、本問では意識が清明で、状態把握の主眼はショックを伴う消化管出血にある。
他の3つは、Aさんの所見では説明がつかない。 急性アルコール中毒で起こるのは意識障害で、これだけの吐血は起こらない。 迷走神経反射なら脈は遅くなるが、Aさんは122/分の頻脈である。 低血糖発作は、血糖が正常であることから否定される。
門脈圧亢進とは
肝臓が硬くなって血液が通りにくくなり、腸から肝臓へ向かう門脈の圧が高くなった状態。逃げ場を失った血液が食道や胃の静脈へ流れ込み、静脈瘤をつくる。
- 1
急性アルコール中毒不正解
急性アルコール中毒は多量飲酒直後の意識障害が主体で、大量吐血やショックを説明できない。意識は清明である。
- 2
食道静脈瘤破裂正解
肝硬変による門脈圧亢進で生じた食道静脈瘤の破裂は大量吐血と出血性ショックをきたし、本例の病態に合致する。
- 3
迷走神経反射不正解
迷走神経反射は徐脈・血圧低下が特徴で、脈拍122/分の頻脈を示す本例とは所見が合わない。
- 4
低血糖発作不正解
血糖は102 mg/dLと正常で、低血糖発作は否定される。吐血の説明にもならない。
📚 丸暗記より仕組みで覚えよう
肝硬変では門脈圧亢進と肝細胞機能の低下の2本立てで合併症が生じる、と整理すると症状がつながる。
- 食道静脈瘤破裂の治療は内視鏡的静脈瘤結紮術〈EVL〉や硬化療法〈EIS〉、一時的な圧迫止血にバルーンタンポナーデ
- 肝性脳症では羽ばたき振戦・見当識障害がみられ、ラクツロースや分岐鎖アミノ酸を用いる
- 出血性ショックの徴候＝頻脈・血圧低下・顔面蒼白・冷汗・尿量減少
| 成因 | 合併症 |
|---|---|
| 門脈圧亢進 | 食道・胃静脈瘤、腹水、脾腫（→汎血球減少）、腹壁静脈怒張 |
| 肝機能低下 | 肝性脳症（アンモニア上昇）、黄疸、出血傾向、低アルブミン血症 |
| 長期経過 | 肝細胞癌 |
参考: 日本消化器病学会「肝硬変診療ガイドライン」
出典：「第108回看護師国家試験の問題および正答について」（厚生労働省）を加工して作成 → 出典について