第107回 看護師国家試験 午後 問103 解説
📝 問題
次の文を読み103〜105の問いに答えよ。 A 君（13歳、男子）。2週前から下肢の紫斑、腹痛、膝関節の疼痛が出現し、近くのクリニックを受診した。血尿および蛋白尿も認められたため、病院を紹介され受診した。既往歴および家族歴に特記すべきことはない。 身体所見：体温36.7℃、血圧110/66mmHg。意識清明。腹痛、浮腫なし。両膝関節の軽度の疼痛があるが、腫脹および発赤なし。両下肢に紫斑が散在している。 検査所見：赤血球470万/μL、白血球5,600/μL、血小板21万/μL。プロトロンビン活性〈PT活性〉105%（基準値80〜120%）、活性化部分トロンボプラスチン時間〈APTT〉32.0秒（基準対照31.2秒）。クレアチニン0.56mg/dL、アルブミン3.7g/dL、CRP 0.1mg/dL。補体価〈CH50〉41IU/mL（基準値30〜45IU/mL）、抗核抗体陰性。尿所見：蛋白3+、潜血2+、赤血球50〜99/1視野。 A 君の状態から最も考えられる疾患はどれか。
✅ 正解
5
💡 解説
✅ 下肢の紫斑・腹痛・関節痛に血尿・蛋白尿を伴い血小板・凝固が正常な病態は、Henoch-Schönlein紫斑病〈IgA血管炎〉である。
IgA血管炎（ヘノッホ・シェーンライン紫斑病）は学童期に多い全身の小血管炎で、①触知可能な紫斑（下肢・臀部に多い）、②関節症状、③腹痛などの消化器症状、④腎症（血尿・蛋白尿）を四徴とする。 Aくんは両下肢の紫斑、腹痛、膝関節痛に加えて血尿・蛋白尿を認め、血小板21万・PT・APTTはいずれも正常で凝固異常がなく、CRPもほぼ正常である。 紫斑が血小板減少や凝固異常によらない点がIgA血管炎の特徴と一致する。
他の疾患は、症状や検査所見が合わない。 川崎病では発熱と眼の充血・イチゴ舌が前面に出て、紫斑は主徴ではない。 血友病Aなら凝固因子が欠けてAPTTが延びるが、本例のPT・APTTは正常である。 急性リンパ性白血病なら血球の減少や芽球がみられるはずだが、白血球も血小板も保たれている。 SLEなら補体が下がって抗核抗体が陽性になるが、本例はどちらも当てはまらない。
触知可能な紫斑とは
指で触れると少し盛り上がっているのが分かる紫斑。血管そのものに炎症が起きて壁が壊れるために生じる。
- 1
川崎病不正解
川崎病は発熱・結膜充血・イチゴ舌・頸部リンパ節腫脹などが主徴で、下肢の紫斑や血尿は特徴でない。
- 2
血友病A不正解
血友病AはAPTT延長を来す凝固異常だが、本例はPT・APTTとも正常で凝固異常がない。
- 3
急性リンパ性白血病不正解
急性リンパ性白血病は貧血・血小板減少や芽球出現を伴うが、本例は白血球・血小板とも正常である。
- 4
全身性エリテマトーデス〈SLE〉不正解
SLEは抗核抗体陽性・補体低下を伴うが、本例は抗核抗体陰性・CH50正常で合致しない。
- 5
Henoch-Schönlein〈ヘノッホ・シェーンライン〉紫斑病〈IgA血管炎〉正解
紫斑・腹痛・関節痛・腎症の四徴を呈し血小板・凝固が正常で、IgA血管炎に典型的である。
📚 国試でよく狙われるところ
IgA血管炎（ヘノッホ・シェーンライン紫斑病）は学童期に好発し、上気道感染が先行することが多い。 検査所見・腎症の出方・合併症の3つが繰り返し問われるので、まとめて覚えよう。
- 検査では血小板数・PT・APTTが正常であることが特徴
- 腎症は遅れて出現しうるため、皮膚症状が消えた後も一定期間は尿検査で経過をみる
- 急性期は安静を保ち、腹痛の増強や血便（腸重積）の出現に注意する
| 症状 | 特徴 |
|---|---|
| 紫斑 | 触知可能な紫斑。下肢・臀部に左右対称に出現 |
| 関節症状 | 膝・足関節の疼痛・腫脹。一過性で変形は残さない |
| 腹部症状 | 腹痛、消化管出血。腸重積を合併することがある |
| 腎症（紫斑病性腎炎） | 血尿・蛋白尿。発症から数週〜数か月後に出現することがある |
紫斑が血小板減少や凝固異常によらない点が、血液疾患との鑑別のポイント。
参考: 日本小児腎臓病学会「小児IgA血管炎ガイドライン」
出典：「第107回看護師国家試験の問題および正答について」（厚生労働省）を加工して作成 → 出典について