第106回 看護師国家試験 午前 問92 解説
📝 問題
次の文を読み91〜93の問いに答えよ。Aさん（53歳、男性、会社員）は、1週前から倦怠感が強く、尿が濃くなり、眼の黄染もみられたため、近くの医療機関を受診し黄疸と診断された。総合病院の消化器内科を紹介され受診した。時々、便が黒いことはあったが、腹痛はなかった。既往歴に特記すべきことはない。来院時のバイタルサインは、体温36.8℃、脈拍68/分、血圧134/82mmHgであった。血液検査データは、アルブミン4.2g/dL、AST〈GOT〉69IU/L、ALT〈GPT〉72IU/L、総ビリルビン14.6mg/dL、直接ビリルビン12.5mg/dL、アミラーゼ45IU/L、Fe27μg/dL、尿素窒素16.5mg/dL、クレアチニン0.78mg/dL、白血球9,200/μL、Hb11.2g/dL、血小板23万/μL、CRP2.8mg/dLであった。腹部造影CTにて膵頭部癌が疑われ、内視鏡的逆行性胆管膵管造影〈ERCP〉が行われ、膵液細胞診と膵管擦過細胞診とが行われた。また、内視鏡的経鼻胆道ドレナージ〈ENBD〉が行われ、ドレナージチューブが留置された。処置後18時間、チューブからの排液は良好で、腹痛はなく、Aさんはチューブが固定されている鼻翼の違和感を訴えている。バイタルサインは、体温37.1℃、脈拍76/分、血圧128/80mmHgであった。血液検査データは、総ビリルビン11.2mg/dL、直接ビリルビン8.2mg/dL、アミラーゼ96IU/L、白血球9,800/μL、CRP3.5mg/dLであった。 このときのAさんへの看護で正しいのはどれか。
✅ 正解
3
💡 解説
✅ 鼻翼の違和感を訴えているため、ドレナージチューブが鼻翼に当たっていないかを確認する。
内視鏡的経鼻胆道ドレナージ（ENBD）が入って18時間、排液は良好で腹痛はなく、総ビリルビンも下がり始めている。膵炎などの合併症をうかがわせる所見はない。
残っている問題は鼻翼の違和感である。チューブが鼻翼に当たったまま固定されていると、同じ場所が押され続けて皮膚が損傷する。 鼻翼にチューブが触れていないかを確かめ、固定の位置とテープの貼り方を見直す。
他の選択肢は状況と合わない。内視鏡的逆行性胆管膵管造影（ERCP）のあとに膵炎が起きていなければ食事は再開でき、禁食が続くとは限らない。 チューブが抜けないよう注意すれば歩いてよく、ベッド上安静にはしない。 胆汁は自然に流れ落ちる力で排出するので、持続吸引器にはつながない。
ENBD〈イーエヌビーディー〉とは
内視鏡的経鼻胆道ドレナージ。口から入れた内視鏡で胆管にチューブを置き、鼻から体の外へ出して胆汁を流す方法。詰まった胆道の圧を下げ、黄疸を改善させる。
- 1
禁食が続くことを伝える。不正解
内視鏡的逆行性胆管膵管造影のあとは、膵炎の有無をみて食事を再開する。腹痛がなくアミラーゼも基準の範囲にとどまるAさんは、禁食を続ける状態ではない。
- 2
ベッド上安静が必要であることを伝える。不正解
チューブが抜けたり折れたりしないよう注意すれば、歩行も日常の動作もしてよい。安静を続けるほうが腸の動きと体力の回復を妨げる。
- 3
鼻翼にドレナージチューブが接触していないか確認する。正解
チューブが鼻翼に当たったままだと、その部分の血流が滞って皮膚が壊れる。当たっていないかを確かめ、固定を調整する。
- 4
ドレナージチューブを持続吸引器に接続する準備をする。不正解
経鼻胆道ドレナージは排液バッグを体より低い位置に置き、自然に流れ落ちる力で胆汁を出す。持続吸引はしない。
📚 国試でよく狙われるところ
胆道ドレナージは、排液の変化に気づいたとき何を疑うかが問われる。量と色の変化を、疑う合併症と対にして覚えよう。
- 排液が急に減ったときは、チューブの閉塞や抜けかけを疑い、屈曲や固定のゆるみを確かめる。
- 排液が濁る、発熱する、右上腹部が痛むときは胆管炎を疑い、すぐに報告する。
- それに対し、腹壁から肝臓を通して胆管に管を入れる経皮経肝胆道ドレナージでは、出血と胆汁が腹腔へ漏れることに注意する。
参考: 医療情報科学研究所編『病気がみえる 消化器』／胆道ドレナージの管理に関する看護テキスト
出典：「第106回看護師国家試験の問題および正答について」（厚生労働省）を加工して作成 → 出典について