第104回 看護師国家試験 午後 問95 解説
📝 問題
次の文を読み94〜96の問いに答えよ。Aさん（65歳、男性、会社員）は、午後2時、会議の最中に急に発語しづらくなり、右上下肢に力が入らなくなったため、同僚に連れられて救急外来を受診した。既往歴に特記すべきことはない。来院時、ジャパン・コーマ・スケール〈JCS〉Ⅰ-3、瞳孔径は両側2.0 mm。呼吸数18/分、脈拍60〜80/分、不整で、血圧176/100 mmHg。右上下肢に麻痺がある。午後4時、Aさんの頭部CTの所見で特に異常は認められなかったが、MRIの所見では左側頭葉に虚血性の病変が認められた。 Aさんは心原性の脳梗塞と診断され、入院後に治療が開始された。入院後5日、意識レベルがジャパン・コーマ・スケール〈JCS〉Ⅱ-30まで低下した。頭部CTで出血性梗塞と脳浮腫とが認められ、気管内挿管・人工呼吸器管理を行い、マンニトールを投与してしばらく経過をみることになった。 この時点の看護で適切なのはどれか。2つ選べ。
✅ 正解
2・4
💡 解説
✅ 頭蓋内圧の上昇を早くとらえるため、瞳孔不同の有無を観察し、Cushing〈クッシング〉現象に注意する。
入院後5日で意識レベルがⅡ-30まで下がり、頭部CTでは出血性梗塞と脳浮腫が認められている。頭蓋内圧が上がっている状態で、マンニトールはその圧を下げるために使う薬である。
この時期の看護で大切なのは、頭蓋内圧がさらに上がっていないかを見張ることである。 脳が押されて脳ヘルニアに向かうと、左右の瞳孔の大きさがそろわない瞳孔不同が現れる。 血圧が上がって脈が遅くなるCushing〈クッシング〉現象も、頭蓋内圧が高まったときのサインである。
他の選択肢は、いずれも頭蓋内圧を上げる方向に働く。体を温めれば脳が使う酸素が増え、水分を入れすぎれば浮腫が強まり、ベッドを水平にすると頭から心臓への血液の戻りが悪くなる。
Cushing〈クッシング〉現象とは
頭の中の圧が上がったときに現れる、血圧の上昇と脈拍の低下の組合せ。
- 1
電気毛布で保温する。不正解
電気毛布での保温は体温を上げ、脳が使う酸素を増やして脳浮腫を悪化させる。この時期は発熱を避けて平熱を保つ。
- 2
瞳孔不同の有無を観察する。正解
瞳孔不同は脳ヘルニアが始まったことを示すサイン。左右差と対光反射を決まった間隔で確かめる。
- 3
水分出納を正のバランスに管理する。不正解
逆。水分を入れすぎると脳浮腫が強まる。マンニトールで余分な水分を引き出している時期なので、正のバランスにはしない。
- 4
Cushing〈クッシング〉現象に注意する。正解
Cushing〈クッシング〉現象は、血圧が上がって脈が遅くなる変化。頭蓋内圧が高まったときに現れるので、血圧と脈拍を並べてみる。
- 5
ベッドを水平位にして安静を維持する。不正解
頭部は15〜30度挙上して、頭から心臓へ血液が戻りやすいようにする。水平位は頭蓋内圧を上げる。
📚 国試でよく狙われるところ
頭蓋内圧亢進は、看護の行為が圧を上げるか下げるかで問われる。上げてしまうものを覚えておくと選択肢が切れる。
- 頭蓋内圧亢進の三徴＝頭痛・悪心嘔吐・うっ血乳頭。ここに意識レベルの低下と瞳孔不同が加わればヘルニアを疑う。
- 圧を下げるケア＝頭部を挙上して首をまっすぐ保つ、便秘といきみを避ける、静かな環境を整える、発熱を抑える。
- 圧を上げてしまうもの＝過剰な輸液、体温の上昇、頸部の屈曲、長すぎる吸引。
参考: 脳卒中治療ガイドライン／成人看護学 頭蓋内圧亢進患者の看護
出典：「第104回看護師国家試験の問題および正答について」（厚生労働省）を加工して作成 → 出典について