第104回 看護師国家試験 午前 問91 解説
📝 問題
次の文を読み91〜93の問いに答えよ。Aさん（54歳、男性）は、10年前に心筋梗塞を発症し、2年前に慢性心不全と診断され外来受診を続けてきた。1週前からトイレ歩行時に息苦しさがあり、4日前から夜に咳と痰とがみられ眠れなくなっていた。本日、Aさんは定期受診のため来院し、心不全の増悪と診断され入院した。入院時、体温36.3℃、呼吸数24/分、脈拍96/分、整で、血圧124/72mmHgであった。心エコー検査で左室の駆出率28%であった。体重は1週間で4kg増加し下肢の浮腫がみられる。 このときのAさんのアセスメントで適切なのはどれか。
✅ 正解
4
💡 解説
✅ 下肢の浮腫と体重増加は、全身の静脈に血液がたまって起こる右心不全の症状である。
Aさんには心不全の症状が2系統そろっている。 夜の咳と痰、トイレ歩行での息苦しさは、肺に血液がたまって起こる左心不全の症状。心エコー検査の左室駆出率28%も、左心のポンプの働きが大きく落ちていることを示す。 1週間で4kgの体重増加と下肢の浮腫は、全身の静脈に血液がたまって起こる右心不全の症状である。 浮腫と体重増加は、体にたまった水分の量をそのまま映している。
残る3つは事例と合わない。血圧は124/72mmHgで保たれ、ショックを疑う所見はない。左心不全の症状は、夜間の咳と痰として現れている。トイレ歩行という軽い労作で息苦しくなり、夜は臥位で眠れない。NYHA分類ではⅢ度以上にあたる。
NYHA分類とは
心不全の重さを、どのくらいの動作で症状が出るかでⅠ〜Ⅳ度に分ける物差し。Ⅳ度は安静にしていても症状が出る段階。
- 1
ショック状態の可能性が高い。不正解
ショックは全身へ酸素を届けられなくなった状態で、収縮期血圧90mmHg未満がひとつの目安になる。Aさんの血圧は124/72mmHgで保たれている。
- 2
左心不全の症状はみられない。不正解
逆。夜の咳と痰、トイレ歩行での息苦しさは肺のうっ血によるもので、左心不全の症状にあたる。
- 3
NYHA心機能分類のⅠ度に該当する。不正解
NYHA分類のⅠ度は、日常の活動をしても症状が出ない段階。トイレ歩行で息苦しくなり夜も眠れないAさんはⅢ度以上にあたる。
- 4
浮腫は右心不全の症状によると考えられる。正解
下肢の浮腫と1週間で4kgの体重増加は、全身の静脈に血液がたまったしるし。右心不全の症状である。
📚 混同しやすいので注意
左心不全と右心不全は、症状を入れ替えて問われる。血液がどこにたまるかから症状を導けるようにしよう。
- 左心不全は肺に血液がたまる。労作時の息切れ、起坐呼吸、夜間の咳と痰が現れる。
- 右心不全は全身の静脈に血液がたまる。下肢の浮腫、体重増加、頸静脈怒張、肝腫大、腹水が現れる。
- 左心不全が続くと右心にも負担がかかり、両方の症状がそろう両心不全になる。Aさんはこの状態である。
参考: 日本循環器学会・日本心不全学会「急性・慢性心不全診療ガイドライン」／系統看護学講座 成人看護学 循環器
出典：「第104回看護師国家試験の問題および正答について」（厚生労働省）を加工して作成 → 出典について